2024年3月19日，由北京中西醫(yī)結合學會腎臟病專業(yè)委員會舉辦的《腎病月月壇（第23期）——法布雷病的診斷與治療》于線上成功舉行。本次論壇由北京中西醫(yī)結合學會腎臟病專業(yè)委員會主任委員、北京中西醫(yī)結合腎臟疑難病會診中心主任、北京大學航天中心醫(yī)院主任醫(yī)師特聘教授、解放軍總醫(yī)院及南開大學醫(yī)學院博士生導師謝院生教授擔任會議主席，解放軍總醫(yī)院孟巖教授、解放軍總醫(yī)院謝院生教授作為講課嘉賓，北京大學第一醫(yī)院張巍教授、南京醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院張愛華教授、法布雷病友會徐一帆副會長、四川大學華西醫(yī)院秦偉教授以及廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院楊楨華教授作為本次會議的討論嘉賓。
謝院生教授致辭
謝教授代表北京中西醫(yī)結合學會腎臟病專業(yè)委員會、北京中西醫(yī)結合腎臟疑難病會診中心以及一味書院對各位專家、各位同仁及各位朋友參加第23期“腎病月月壇”表示熱烈的歡迎和衷心的感謝，同時感謝名醫(yī)在線的轉播。
謝教授簡單介紹了“腎病月月壇”的歷史，“腎病月月壇”是在2022年5月疫情防控期間開始的線上學術交流活動，每個月第3周的周二晚上19:30-21:30開展，其形式是講座與討論相結合；每期一個主題，已完成的主題包含膜性腎病、風濕性疾病腎損害等，今年以遺傳性腎病為主。腎病月月壇每月定期召開，會后還有回放，越來越受到大家歡迎，目前每期平均線上觀看15000人次左右。
今天的主題是法布雷病的診斷與治療，邀請了在該領域有很深造詣的專家進行交流。
孟巖教授講座
講題：Fabry病診治的現狀與展望
早期診斷對于法布雷病的治療至關重要，越早診斷并進行治療，預后就越好。
法布雷病是一種罕見的X連鎖遺傳性溶酶體貯積癥，分為經典型和遲發(fā)型兩種。經典型患者以男性為主，其α-半乳糖苷酶活性明顯降低甚至完全喪失，導致嚴重的臟器損害；而遲發(fā)型患者則表現為酶活性部分下降，主要影響腎臟和心臟等器官。
法布雷病早期難以識別，常導致漏診和誤診。為確診該病，需綜合考慮臨床表現、酶活性、基因檢測和生物標志物等多個指標。孟教授指出，除了病理診斷外，檢測α-半乳糖苷酶活性是診斷經典型法布雷病的黃金標準；GLA基因檢測也是一種常用的檢測手段。血/尿GL-3和血漿Lyso-GL-3是敏感的生物標志物，可用于診斷和治療監(jiān)測。
考慮到法布雷病為X連鎖遺傳病，男性經典型患者癥狀較為嚴重，與之相比，女性攜帶者癥狀相對較輕。對于癥狀較輕的女性攜帶者，尤其需要警惕并進行遺傳家系研究，以免傳遞給后代。因此，一旦出現法布雷病高危跡象，建議盡早就醫(yī)進行相應檢測。
治療法布雷病包括對癥治療和特異性治療。酶替代療法（ERT）、分子伴侶療法和底物消除療法（SRT）是主要治療方法。多項臨床試驗證實ERT對不同年齡和性別的法布雷病患者均有顯著改善作用，可延緩疾病進展并延長生存期。分子伴侶療法可通過促使突變的α-Gal A蛋白正確折疊來提高酶活性。正在研究的SRT主要目的是減少Gb3的生成，減輕酶的負擔。
最后，孟教授強調了對法布雷病的評估和監(jiān)測的重要性，希望在醫(yī)患共同努力下，患者能獲得最佳治療效果。
謝院生教授講座
講題：法布雷病的腎損害及研究進展
GLA基因檢測是診斷法布雷病的主要方法之一，酶替代療法對法布雷病治療至關重要。
謝院生教授在講座中指出，他們與法布雷病友會合作開展義診和中西醫(yī)結合診治工作，并通過中國國家罕見病注冊登記系統收集了311例法布雷病患者的相關資料。這些活動對許多患者實現早期診斷和治療起到了積極作用，且?guī)椭t(yī)生更深入地了解疾病。希望“不要讓疾病規(guī)劃患者的人生”。
法布雷病是一種漸進性疾病，隨年齡增長而癥狀逐漸變化。311例法布雷病的臨床資料顯示，手腳疼痛、無汗是該病最常見的首發(fā)表現，從首發(fā)癥狀到明確診斷平均需要15年左右的時間，提示加深對本病的認識、早期明確診斷、減少誤診和漏診非常重要。在談到病理診斷時，謝教授特別強調盡管通過電鏡檢查發(fā)現髓樣小體是診斷法布雷病的重要依據，但不是絕對的，需要與類似病變以及藥物引起的損害進行鑒別診斷，如羥氯喹引起的損害或尼曼-匹克病等。
法布雷病患者腎臟損傷的主要表現為蛋白尿和腎功能不全。經典型男性患者，50%以上在25歲時可出現不同程度的蛋白尿，在40歲左右時可出現腎功能不全。法布雷病腎損害的患者常伴有聽力障礙和耳鳴以及高血壓。法布雷病腎臟治療的目標是穩(wěn)定腎功能，延遲疾病進展至終末期腎病。進入血液透析和實施腎移植的患者以男性為主。酶替代療法（ERT）對于法布雷病患者非常重要，即使是透析或腎移植患者，仍具有積極作用，長期足量治療可改善癥狀、保護心腦腎并提高生活質量。
【專家觀點薈萃】
張巍教授：
張巍教授首先表示從兩個專題報告中收獲了很多，隨后提出了自己對Fabry診斷的兩個疑問：
Q1：臨床上接觸到的遲發(fā)型的Fabry病患者，患者腎活檢能看到髓樣小體，但是GLA檢測未發(fā)現突變，這種情況就比較難確診，尤其是女性遲發(fā)型，在這種情況下，沒有確診或者沒有拿到基因的結果，也就不能啟動ERT治療，這類患者該如何診斷？
謝院生教授：曾在會診中遇到兩個患者都屬于這種情況，腎活檢能看到髓樣小體，但沒有Fabry的臨床表現，也沒有服用過羥氯喹，基因檢測沒有發(fā)現GLA基因突變，無論是從臨床還是從基因檢測的角度，最終沒有確診Fabry的確切依據，討論后也沒能找到出現髓樣小體的原因，成了未解之謎。
孟巖教授：如果用sanger測序做不出來 GLA，但是有挺明顯的髓樣小體，這個時候可以考慮做一下二代測序，排除一些其他疾病，如果我們更覺得像，實在不行可以考慮做一下RNA再看一看有沒有一些特殊的情況，或者我們也可以考慮基因組測序和三代測序，但是這樣價格就相對較高，具體可以視情況而定。
Q2：現在患者卒中風險的越來越高，尤其是40歲以上的Fabry病人群，可能反復發(fā)生卒中，而一些關于 Fabry病的卒中風險的分析中提到了，不管是從肌酐還是eGFR出發(fā)，腎臟病變其實是增加卒中的風險，心臟病變也很明確增加了卒中風險，經典型患者的卒中發(fā)生率是很高的。在此想請教：如果患者心臟沒被累及，只有腎病很突出的遲發(fā)型患者，是否也會增加卒中的風險度？
謝院生教授：理論上卒中和腎臟病之間可能有關系。腎臟病和高血壓是有密切關系的，不論是Fabry還是其他腎臟病，相比普通人都可能增加高血壓的患病率，理論上患者發(fā)生卒中的風險也可能會隨之增加，但是在臨床上Fabry患者同時合并腎損害和卒中的情況并不是很多，這可能與對此現象的關注度不特別高有關。
張愛華教授：
張愛華教授同樣也表示通過兩個專題報告收獲了很多，隨后張愛華教授提到他們在2年前也啟動了江蘇的Fabry的早期篩查，首先在初期患者中進行篩查，隨著近年來的診斷技術不斷成熟，篩查的陽性率相比較謝院生教授團隊的稍微偏高。一共篩查了800余例透析患者，確診了有40例，篩查的陽性率就高達5%。主要是在篩查透析患者之后，對相關確診患者進一步進行了家系深入的調研之后就會發(fā)現相關的患者還是比較多的。張愛華教授隨后講到他們篩查到國際上最大的一個家系，一共篩查出11位患者，并且都沒有發(fā)病。因此張教授再次強調對于Fabry的篩查是非常重要的，尤其是有不明原因蛋白尿、肢端神經痛、角膜渦狀混濁等癥狀的患者，我們需要通過基因檢測以及代謝底物的篩查，盡可能的在早期篩查出來。
謝院生教授：
隨后表示800多個透析患者，篩查出40個Fabry，陽性率高達5%，是非常了不起的，更重要的是，這些患者的篩查還了解患者家系的情況，可以篩查出部分沒有發(fā)病的患者這個是非常有意義的。因此建議對于有疾病家族史，或者是有診斷線索的，比如小時候疼痛、不出汗、皮膚血管角質瘤，或者是不明原因蛋白尿和腎功能不全的這類患者更要作為篩查的重點。
徐一帆副會長：
法布雷病友會副會長徐一帆先生首先介紹了法布雷病友會，病友會于2015年成立，截至當前已經注冊了1000個家系，病友會的創(chuàng)辦愿景就是希望能提高每個法布雷患者的生活質量，讓生活更精彩。
法布雷病自從2018年進入到罕見病目錄后，疾病的診療相關的研究進展非常顯著。通過法布雷專家們的辛勤工作，讓大家對法布雷病有了更深層次的認知。特別是在2020年這兩種藥物上市以后，治療也得到了很大的進展。治療藥物方面，國內外還有更多的非常有前景的藥物慢慢上市或正在研發(fā)。國際上有新的ERT藥物和小分子的口服藥物已經上市，其他幾種SRT口服藥，基因藥物也正在進行臨床試驗，整個法布雷的治療前景也越來越好。隨后徐一帆副會長提出，在法布雷病友中關注比較多的除了身體上的疼痛和不適外，往往容易被忽略的是關于精神方面的健康問題。
論文中有證據表明：對于患者抑郁、焦慮這種精神情緒的問題，包括腦霧燈，都是法布雷病本身帶來的，但也有另一些論文指出，腦霧、抑郁焦慮這種情況，在法布雷中和其他罕見疾病群體相差不大，那么上述精神方面的癥狀和法布雷病有多大的關聯呢？
謝院生教授：
謝教授首先肯定了法布雷病友會的工作，隨即對徐一帆副會長提出的問題表達了自己的觀點：一方面法布雷畢竟是一種遺傳性疾病，特別是以前對這個病的認識也不是很足，也沒什么特效的藥，現在雖然有藥可治，但藥物價格比較高，并且只是緩解癥狀，不能從根本上治愈，患者一旦確診，知道是有遺傳性的，可能遺傳給后代，從精神上來說都是有顧慮的，這就成為了一種抑郁和焦慮的原因。另一方面，謝院生教授也考慮是否有一些器質性的因素，比如是不是可能存在代謝底物在神經系統的沉積的情況，像癲癇就有功能性的也有器質性的。
張巍教授：
張巍教授表示自己同樣對這個問題比較感興趣，他們在工作中對于Fabry病的患者會常規(guī)的進行焦慮抑郁評分，以及認知功能方面的檢測，張巍教授也很認同謝院生教授的第一點，從心理接受度來說，法布雷是罕見的遺傳病，這個事實本身就會增加患者焦慮或者抑郁。并且經典型的法布雷患者，出現疼痛的癥狀比較多，患者會因此出現焦慮的情緒。而張巍教授對于認知功能的下降，比如像腦霧的出現，神經科常會認為是腦小血管病的表現，如注意力不集中、記憶力衰退等，日常生活沒有問題，但可能會有些健忘、學習能力下降失眠等等這些情況，在Fabry病里有器質性病變的原因，特別是腦小血管病的表現。確實卒中或腦部病變可能不像心臟和腎臟，做活檢就能比較容易看見Gl3堆積。但是確實也存在一些病例的，是可以看到腦部是有血管上的Gl3堆積，然后也有一些動物模型，可以看到腦部的神經元是脫失的，線粒體結構是有問題的，就說明整個能量代謝其實有很明顯的問題。張巍教授認為整體來說，一個是神經元里本身會有這種脂質堆積，第二個就是血管上的堆積造成病理改變，可以把它視為腦血管病來處理。
Q3：影像學改變能否對這些焦慮抑郁或者腦霧等給出提示？比如某種影像學改變，使腦細胞或者血管出現法布雷器質性的腦部改變。
張巍教授：從常規(guī)來說，簡單易行的辦法就是頭顱核磁共振，可以看到腦部的改變。但是大多數改變是不特異的，就比如腦小血管病的改變，像白質脫髓鞘、腔隙性的腦梗死，還有一些微出血等，這些病變和高血壓、糖尿病、腎臟病等引起的病變，都有很多類似的地方。從這個角度來講，特異性就不強，但是腦卒中是有特殊分布的，在這個病傾向于影響后循環(huán)供血區(qū)，比如說腦干、小腦等部位，而不是動脈硬化中常見的部位，還有觀察到有椎動脈、基底動脈血管特別的寬，這些時候對腦卒中就有可能會提示一些特殊的遺傳性的因素，包括法布雷病在內所引起的。還有對一些青年卒中人群，也會常規(guī)的做法布雷病的篩查，也確實篩出了一些患者。
Q4：用現在的治療，包括酶替代治療能否對類似于心臟的心肌肥厚和對于腎臟的代謝底物的清除一樣，能夠對腦部刺激性的改變有治療的作用？
張巍教授：因為隨著年齡增加，人的腦部本來就會發(fā)生變化的，所以就很難通過核磁去判斷是否有所改善，特別是短期產生變化。我們會采取一些方法測定血流和血流調節(jié)的能力，以及腦灌注，用特殊的核磁序列，也確實發(fā)現腦血流有變化，而且是血流灌注是變多了。但是我們同時關注到部分患者也會有動脈硬化，一些患者就是動脈硬化造成的血管狹窄，所以每個患者可能還要具體分析原因。
Q5：現在病友會1000個家系中，到目前為止大概有多少人接受了阿加糖酶α和阿加糖酶β的治療，效果怎么樣？用藥頻率又如何呢？
徐一帆副會長：根據去年11月份調研，大約400多個患者已經在用藥，并且用藥的人數在逐步增加，近期更新的數據已經增長到800多個患者已經在用藥了。
最早用藥史從2022年初開始，2022年底調研時，大部分病友用藥時間都是在3-6個月，40%病友表示，經過三個月的治療效果并不是非常明顯，也有病友反饋疲勞程度下降，疼痛的頻率也有所下降、也開始出汗等。但是到今年收到病友的正反饋就越來越多，很多病友表示明顯感覺到身體獲益，也就是說在接受藥物治療后還是需要時間去清除體內的底物，慢慢的效果才會顯現。而且部分患者經過檢測也發(fā)現代謝底物也得到了明顯的下降。關于用藥頻率，70%的調研病友是按照推薦劑量和頻次用藥，同時也有20%的病友可能因為經濟方面的原因，會自行減量或者演延長給藥時間。
秦偉教授：
秦偉教授將華西醫(yī)院近年來關于法布雷病的研究結果進行了分享，從2020年到現在共收集了13個家系，病進行了家系篩查，目前共篩查出30多個患者，其中11個家系的患者已經開始了ERT酶替代治療，均使用進入醫(yī)保的阿加糖酶α。除了腎內科，心內科也篩查出了二三十個家系，心內科的用藥就相對比較復雜，ERT、小分子，院內自制的病毒等都在用。具體分享了以下幾點：
需要提高對法布雷病的認知度，并重視該疾病，華西也是自從2020年腎穿了一例患者后才開始重視，對于有相似癥狀或者有家族史的患者，一定要進行家系篩查，同時要仔細查體，之前有遇到皮膚科的患者有非常嚴重的皮疹，懷疑是血管膠質瘤，通過基因檢測最終確診法布雷病，并且該患者的母親和姐姐也都確診，同時進行ERT治療。也有遇到過青年組中的患者，患者的兒子在腎穿后有髓樣小體，確診法布雷病，篩查家系時發(fā)現，患者在三十多歲就發(fā)生腦梗，且沒有高血壓、糖尿病史，考慮患者腦梗就可能是法布雷病引發(fā)的。同時秦偉教授分別從公眾號發(fā)布科普文章到抖音上發(fā)布疾病相關的視頻，線上直播進行科普、去周邊醫(yī)院進行宣講等多種途徑宣傳疾病，讓醫(yī)生和患者都重視法布雷病，并且確實也有患者通過短視頻前來就診并確診，醫(yī)生的認知也有明顯的提升。對于確診法布雷病的患者華西醫(yī)院竭盡全力幫助患者進行免費檢測、治療盡量選擇醫(yī)保藥物等方面減少患者的經濟負擔和心理壓力。
腎穿刺活檢對腎臟病患者非常重要，不明原因的蛋白尿、腎功能不全等，盡量都進行腎穿，穿刺結果如果是髓樣小體，法布雷病的確診率還是蠻高的，但仍遇到4個患者穿刺出髓樣小體最終也未能檢測到基因的突變的情況，需要進行隨訪。
需要加強多學科合作，比如心臟彩超對確診法布雷病非常重要，尤其是進行血透的患者，基本沒有辦法做穿刺，可以通過心臟彩超去輔助進行判斷，因此也需要多學科的合作。
關于法布雷病的干預，肯定是越早干預越好，有些甚至可能逆轉，但如果診斷較晚，只要有相關的癥狀，微量蛋白尿、腎功能異常、心臟結構異常、皮膚問題等都建議去治療。經過3個月治療的患者進行酶學和底物的檢測，發(fā)現大多數患者的酶學和底物都有一定程度的改善，癥狀也有所減輕。
關于華西醫(yī)院是否所有透析患者都會進行篩查這個問題，秦偉教授表示并不是透析患者都會進行篩查，對于透析患者首先會盡量先回溯病情，如果患者之前做過腎臟穿刺，并且明確診斷的患者就不會繼續(xù)篩查。但是如果確實患者比較年輕，40歲以下，因為出現原因不明的腎功能不全引起的引起的尿毒癥，就先給患者做心臟彩超，如果心臟彩超確實有心肌肥厚，就會建議患者繼續(xù)做基因檢測。
楊楨華教授 ：
楊楨華教授表示他們醫(yī)院同樣也有患者在定期進行ERT治療，其中最大的家系陸續(xù)確診了有7個患者。因為部分患者的家庭在比較偏遠的地區(qū)，經濟條件也比較差，甚至從當地到首府南寧市的交通費用都成為家庭的沉重負擔。因此，我們從多方面著手，一方面幫助他們完善資料，爭取到各種政策照顧(比如低保待遇)，另一方面，積極與當地醫(yī)院溝通，由當地醫(yī)院進藥，使患者能夠就近用藥，節(jié)省各方面費用開支。但對于醫(yī)院而言，每次治療大約9800元的費用，也可能超出DRG支付的上限，長期治療也給醫(yī)院帶來一定的壓力。個別患者因經濟情況，準備放棄繼續(xù)治療，對此楊楨華教授也感到非常痛心。隨后根據當地患者的實際情況提出了兩個問題：
Q6：由于經濟條件不足，相關的患者是否可以考慮減量，減量后是否對療效有明顯的影響？
Q7：部分患者用藥后可能效果不好，考慮可能是抗體的形成導致的，是否有渠道檢測對應的抗體？
徐一帆副會長：表示確實在病友會中將近20%的患者存在用藥減量的情況，但是由于沒有做治療前后的比對，所以也不能直觀去進行判斷。但是在2009年出現阿加糖酶β的制藥污染事件，北美地區(qū)缺少藥物，所以當地一部分病友采用了減量使用，還有一些病友進行了藥物替換。相關的論文表示，減量后會有效果，但是代謝底物會隨著減量的時間延長可能會出現抬頭的現象，從長遠來看，eGFR下降的斜率也會較之前高。
關于抗體檢測，徐一帆副會長認為不管在國內或者國外都不是常規(guī)的檢測，對于一些有明顯的征兆或跡象的患者可能會考慮進行抗體的篩查，比如患者前期在進行ERT治療尿蛋白已經穩(wěn)定在某個階段，繼續(xù)用藥后，發(fā)現尿蛋白有明顯增加，或者因為個體化差異部分病友可能在治療期間出現比較強烈的過敏反應，這些情況的時候會考慮進行抗體檢測。如果出現抗體，且情況較為嚴重，一方面可以考慮換藥，另外一方面也可以考慮使用免疫抑制劑。關于用藥后的不良反應，部分病友可能會出現寒顫、皮疹（發(fā)生率低于10%，發(fā)生的時間也不一定）、喉頭水腫等比較嚴重的過敏反應，有些醫(yī)院在治療前會注射類固醇類藥物去盡量避免發(fā)生過敏。
最后，謝院生教授對本次論壇進行了總結：
1、法布雷病雖然是罕見病，但是并不是特別罕見，臨床上還是可以經常見到的。臨床上需要特別關注小時候有手痛腳痛、不出汗以及皮膚血管角質瘤的患者，這類患者要高度懷疑為法布雷病，隨后一方面需要進行詳細的病史詢問，了解家族其他成員是否有類似的癥狀，特別是男性且病情嚴重，如果有的話，就更應該考慮是法布雷病；另外需要盡可能詳細的體檢，特別是在穿短褲的部位是否有皮疹，如果有皮膚血管角質瘤的話就更加可能了。為了確診疾病最好能夠進行GLA基因檢測。
2、診斷法布雷病時，一方面需要多學科的合作，除了腎內科，需要與皮膚科、神經科、兒科、眼科等學科進行結合；另一方面，需要基因檢測和臨床表型相結合，只有基因突變沒有臨床表現不一定就是法布雷病，而只有可疑的臨床表現沒有基因突變也不能診斷，酶活性檢測對男性效果較好、女性意義則不大。對一些不明原因尿蛋白、腎功能不全的患者，尤其是青年患者，腎活檢有助診斷，如果能在電鏡下看到髓樣小體，高度懷疑法布雷病，但是發(fā)現髓樣小體不一定就是法布雷病，而沒有發(fā)現髓樣小體也不能排除法布雷病，確診需要基因檢測。
3、家族史的詢問非常重要，需要認真仔細的詢問，有助于早期診斷以及挖掘潛在的患者。一旦確診法布雷病，就需要盡早的進行治療，早期療效比較好，足量足療程酶替代治療后部分病人有可能逆轉腎臟以及心臟的病變，即使不能逆轉也可以改善臨床癥狀。
4、關于酶替代治療，阿加糖酶α和β都可以用。從目前反饋的情況來看，阿加糖酶α納入了國家醫(yī)保且副作用少，從經濟性和安全性上給患者很大的保障。但是也有個別患者在用藥過程中可能出現過敏現象，尤其是出現喉頭水腫時需要及時處理，對此要做好應對預案。尤其是未使用過此類藥物的患者或者醫(yī)生，需要特別注意。
5、法布雷病畢竟是罕見病，需要利用一切可以利用的資源進行宣傳，讓更多的患者受益，讓更多的臨床醫(yī)生少走彎路。患者確診后也需要進行宣教，不要讓疾病規(guī)劃自己的人生。因為法布雷病容易出現心理障礙，包括焦慮抑郁、認知功能下降等，一方面可能是心理因素，也有可能是器質性病變導致的。
總結過后，謝教授對所有與會的講者、點評討論嘉賓、聽眾及工作人員表示誠摯的感謝，感謝講者及點評嘉賓的無私分享，感謝工作人員的辛苦付出。至此，本期論壇成功落下帷幕。
下期內容更精彩，期待我們相聚于2024年4月16日晚7:30 “腎病月月壇”第24期。
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腎病月月壇（第17期） | 強直性脊柱炎和類風濕性關節(jié)炎及其腎損害的診治 
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