2024年6月18日，由北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腎臟病專業(yè)委員會(huì)舉辦的《腎病月月壇（第26期）——多發(fā)性骨髓瘤及其腎損害的診斷與治療》于線上成功舉行。本次論壇由北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腎臟病專業(yè)委員會(huì)主任委員、北京中西醫(yī)結(jié)合腎臟疑難病會(huì)診中心主任、北京大學(xué)航天中心醫(yī)院主任醫(yī)師特聘教授、解放軍總醫(yī)院及南開(kāi)大學(xué)醫(yī)學(xué)院博士生導(dǎo)師謝院生教授擔(dān)任大會(huì)主席，解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心朱海燕教授、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院陳曉農(nóng)教授作為講課嘉賓，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院孫倩美教授、北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院丁曉慶教授、解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心吳杰教授、中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院周華教授以及河南省人民醫(yī)院曹慧霞教授作為本次大會(huì)的討論嘉賓。
謝院生教授致辭嘉賓
謝教授代表北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腎臟病專業(yè)委員會(huì)、北京中西醫(yī)結(jié)合腎臟疑難病會(huì)診中心以及一味書(shū)院對(duì)各位專家、各位同仁及各位朋友參加第26期“腎病月月壇”的學(xué)術(shù)交流活動(dòng)表示熱烈的歡迎和衷心的感謝。
謝教授簡(jiǎn)單介紹了“腎病月月壇”的歷史，“腎病月月壇”是在2022年5月疫情防控期間開(kāi)始的線上學(xué)術(shù)交流活動(dòng)，每個(gè)月第3周的周二晚上19:30-21:30直播，其形式是講座與討論相結(jié)合；每期一個(gè)主題，已完成的主題包含膜性腎病及其并發(fā)癥、風(fēng)濕性疾病腎損害、遺傳性腎病的中西醫(yī)結(jié)合診治等。
今天的主題是多發(fā)性骨髓瘤及其腎損害的診斷與治療，很榮幸邀請(qǐng)到了在該領(lǐng)域有很深造詣的專家，包括血液病專家、腎臟病專家、中西醫(yī)專家，都是一線非常有經(jīng)驗(yàn)的科主任，一起進(jìn)行學(xué)術(shù)講座、點(diǎn)評(píng)與討論。
朱海燕教授演講嘉賓
講題：多發(fā)性骨髓瘤的診斷與治療
“應(yīng)用有效的診療策略可顯著降低多發(fā)性骨髓瘤的死亡率”
朱海燕教授全面系統(tǒng)的講授了“多發(fā)性骨髓瘤（MM）的診斷與治療進(jìn)展”。朱教授從疾病的流行病學(xué)和發(fā)病機(jī)制對(duì)MM進(jìn)行了概述，MM是一種以骨髓中積聚漿細(xì)胞為特征的惡性腫瘤，可導(dǎo)致骨破壞和骨髓衰竭。MM發(fā)病率約1.6/10萬(wàn)人年，中位發(fā)病年齡57.9歲，中位生存期8~10年，新診斷病例數(shù)量以年均0.8%遞增，應(yīng)用有效的診療策略可使MM死亡率以0.8%遞減。隨后朱教授講述了MM的診斷、治療和預(yù)后。在MM患者骨骼影像學(xué)檢查方面，朱教授強(qiáng)調(diào)骨掃描對(duì)MM骨病評(píng)價(jià)沒(méi)有意義，MM初治時(shí)需要進(jìn)行全面的評(píng)估，包括外周血形態(tài)、肝腎功能、血尿免疫電泳、血尿免疫球蛋白、血清游離輕鏈、全身CT或PET/CT、骨髓穿刺及NT-proBNP/BNP等檢查項(xiàng)目。骨髓瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)中主要有兩點(diǎn)：第一，骨髓克隆性漿細(xì)胞≥10%；第二，活檢證實(shí)有骨性或髓外漿細(xì)胞瘤。活動(dòng)性MM需要有靶器官損害的證據(jù)，尤其是有高鈣血癥、腎功能損害、貧血和骨質(zhì)病變。對(duì)于滿足克隆性骨髓漿細(xì)胞百分比≥60%或單克隆/非單克隆的血清游離輕鏈比≥100或MRI＞1處局灶性病變，具有上述任何一項(xiàng)或多項(xiàng)都可以確診。由于不分泌型MM的存在（約占1%~2%），目前免疫球蛋白數(shù)量不是診斷的必需條件，但M蛋白鑒定仍是判斷漿細(xì)胞克隆性的重要方法，也是評(píng)估療效的重要手段，應(yīng)在“基本檢查項(xiàng)目”中常規(guī)進(jìn)行。特殊類(lèi)型“巨灶型骨髓瘤”在多部位穿刺骨髓中，克隆性漿細(xì)胞＜10%的患者需注意。MM診斷標(biāo)準(zhǔn)及危險(xiǎn)度分層不斷改進(jìn)。細(xì)胞遺傳學(xué)異常與預(yù)后特征有重要的相關(guān)性。MM的治療是一種慢病治療模式，臨床應(yīng)重視初治MM方案的選擇，盡可能獲得更大程度的緩解和更長(zhǎng)生存，其中auto-HSCT只有與新藥聯(lián)合時(shí)才真正改善療效，但是復(fù)發(fā)仍然是死亡的主要原因，CART-T治療是一種有潛力的治療方法。
陳曉農(nóng)教授演講嘉賓
講題：多發(fā)性骨髓瘤腎損害的診斷與治療
“MM腎損害較常見(jiàn)且多為首發(fā)，早診規(guī)范化治療尤為重要”
陳曉農(nóng)教授帶來(lái)了“多發(fā)性骨髓瘤腎損傷的診斷與治療”的精彩主題講座。首先，陳教授介紹了MM在美國(guó)是第三常見(jiàn)的血液系統(tǒng)惡性腫瘤，60%新發(fā)患者及75%的死亡患者為65歲以上老年人，MM發(fā)病率不斷提高，已經(jīng)成為一種常見(jiàn)病。MM腎損害分為腎小球、腎小管和腎間質(zhì)等。其中，腎小球損害包括較常見(jiàn)的淀粉樣變、大部分的免疫球蛋白沉積病和冷球蛋白、膜增生性GN；腎小管主要是輕鏈管型腎病和遠(yuǎn)端小管功能異常、近端小管異常或范可尼綜合征；腎間質(zhì)主要為漿細(xì)胞浸潤(rùn)，間質(zhì)性腎炎與高血鈣、高尿酸和藥物有關(guān)。MM腎臟損害以蛋白尿、AKI和CKD多見(jiàn)。當(dāng)慢性腎臟病患者出現(xiàn)進(jìn)展較快、貧血出現(xiàn)較早、腎臟不縮小；尿常規(guī)蛋白尿程度與24小時(shí)尿蛋白定量不成比例時(shí)，需要考慮繼發(fā)性多發(fā)性骨髓瘤。在MM引發(fā)的急性腎損傷（AKI）相關(guān)研究中，單中心MM-AKI橫斷面研究顯示MM相關(guān)AKI患者年齡相對(duì)較大、貧血更嚴(yán)重、β2微球蛋白異常升高等特點(diǎn)。年齡、高鈣血癥、腎臟損傷是否可逆是MM-AKI生存獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，經(jīng)過(guò)治療后腎臟損傷可逆的患者生存時(shí)間46個(gè)月，腎臟不可逆者生存時(shí)間13個(gè)月。隨后陳教授講述了MM腎損傷的腎臟病理特點(diǎn)及MM治療思路。MM治療思路為清除過(guò)多的游離輕鏈，減少對(duì)腎臟的直接或間接損害，爭(zhēng)取腎功能恢復(fù)改善生存率。MM原發(fā)病治療主要包括硼替佐米、大劑量化療聯(lián)合自體干細(xì)胞移植、抗CD38單抗及CAR-T治療等。MM腎臟替代治療應(yīng)盡可能的清除游離輕鏈，包括血漿置換、HCO\MCO（HDX）及HFR清除輕鏈。陳教授依據(jù)多個(gè)研究及文獻(xiàn)介紹了血液凈化的常見(jiàn)方法的療效情況。最后陳教授表示期待替代療法未來(lái)價(jià)格降低后，可以給患者生命延長(zhǎng)帶來(lái)更多希望。
【專家觀點(diǎn)薈萃】
孫倩美 教授 ：
孫倩美教授首先表達(dá)兩位教授全面系統(tǒng)的講解讓自己對(duì)于多發(fā)性骨髓瘤的診治以及骨髓瘤腎損害有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，特別了解了影像學(xué)檢查手段在多發(fā)性骨髓瘤診斷中的作用，收獲很多。隨后孫倩美教授就自己關(guān)于MM的腎臟損害分享了自己的觀點(diǎn)：
腎損傷是多發(fā)性骨髓瘤（MM）的常見(jiàn)合并發(fā)癥，腎臟損害比例大約在20%~50%，因此血液科醫(yī)生在診斷MM時(shí)需要特別關(guān)注腎損害的評(píng)估，這對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)腎損害病及時(shí)給予關(guān)注和治療是非常重要的。病人也常常以腎損害為首發(fā)癥狀就診于腎內(nèi)科，腎科醫(yī)生也要注意早期排查MM的可能。臨床上一旦發(fā)現(xiàn)尿常規(guī)中出現(xiàn)蛋白尿，尤其是24小時(shí)尿蛋白定量發(fā)現(xiàn)異常就需要及時(shí)地進(jìn)行分析。
MM不僅發(fā)生于老年人，現(xiàn)在年輕人發(fā)生率也不低，因此腎內(nèi)科的醫(yī)生要注意，如果患者出現(xiàn)與腎功能不平行的貧血，或者患者血生化檢查球蛋白異常升高并且合并高鈣血癥、高尿酸血癥的時(shí)候，我們臨床就需要特別警惕MM。另外，當(dāng)患者尿常規(guī)的蛋白量不是特別多，但是24h尿蛋白定量卻非常高，不成比例，要同時(shí)查24h蛋白總蛋白定量以及白蛋白的定量，當(dāng)白蛋白的比例低于50%時(shí)，這對(duì)于MM的發(fā)生也起到一個(gè)很好的警示作用，當(dāng)然有時(shí)候也可能是具有腎臟意義的單克隆免疫球蛋白沉積病病（MGRS）或者意義未明的單克隆丙種球蛋白沉積病病（MGUS）。
除此之外我們還需要注意，即使患者既往有糖尿病、高血壓或者IgA腎病、膜性腎病等基礎(chǔ)疾病，如果出現(xiàn)球蛋白異常增高，也要特別注意進(jìn)行血、尿蛋白電泳，包括免疫固定電泳、M蛋白鑒定、影像學(xué)檢查、骨髓活檢，這些對(duì)于診斷MM也非常有意義。因?yàn)镸M既可以表現(xiàn)為腎小管的損害，也可以表現(xiàn)為腎小球損害，所以我們對(duì)于此類(lèi)患者進(jìn)行腎活檢，明確腎損害的病理類(lèi)型，這不僅對(duì)了解MM腎損害非常重要，而且對(duì)指導(dǎo)患者的治療和判斷預(yù)后也非常重要。MM的診治需要多學(xué)科的合作，不僅僅是腎病科、血液科，甚至是心臟科的合作，對(duì)于MM的診療都非常重要。
丁曉慶 教授 ：
丁曉慶教授表示通過(guò)兩位教授的分享，讓她對(duì)于MM透析相關(guān)的治療有非常大的啟發(fā)，并且多學(xué)科的合作對(duì)MM的診斷也是至關(guān)重要，因?yàn)镸M不僅有腎損傷、蛋白尿腎臟表現(xiàn)，還有像貧血、骨痛、高鈣血癥等表現(xiàn)。而丁教授初次接觸MM患者就是在腎內(nèi)科，因?yàn)槟I損傷表現(xiàn)出的臨床癥狀更容易被大家重視從而去就診，所以很多MM患者都是在腎內(nèi)科被發(fā)現(xiàn)，但是患者也可能因?yàn)槌霈F(xiàn)骨痛去骨科就診，發(fā)現(xiàn)貧血或不明原因血細(xì)胞減少后去血液科就診。
丁教授曾接診的一位患者，沒(méi)有貧血，僅是因?yàn)檠“鍦p少，同時(shí)伴隨著腎臟損傷，我們也需要明確血小板減少和腎損傷的原因。尤其是血細(xì)胞異常、有腎損傷，甚至有骨病等典型的MM臨床表現(xiàn)時(shí)，更需要注意診斷。但是一些臨床癥狀不典型的患者，外周血或骨髓進(jìn)行流式檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)有少量克隆性漿細(xì)胞，這時(shí)我們就需要明確是否有克隆性免疫球蛋白的存在，然后進(jìn)一步判斷是否有MM的可能，像冒煙性骨髓瘤甚至更早的一些階段，還有經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)的帶狀皰疹、感染、血栓等并發(fā)癥，如果中西醫(yī)結(jié)合，能給患者更好的治療，因此中醫(yī)院除了常規(guī)的按照指南化療放療之外，同時(shí)也會(huì)進(jìn)行中醫(yī)治療，在冒煙性骨髓瘤、前期的克隆的免疫球蛋白異常，在沒(méi)有化療指征的時(shí)候，中醫(yī)的介入就非常重要。
中醫(yī)認(rèn)為骨髓瘤的病位在骨髓，病因往往是因?yàn)槟I的陰陽(yáng)不平衡，腎陰虛、腎陽(yáng)虛等，還有就是毒：瘀毒、痰毒、濕毒等侵蝕骨髓，因此在治療中，會(huì)進(jìn)行補(bǔ)正祛邪。比如患者有了帶狀皰疹的并發(fā)癥之后，我們除了用西藥，同時(shí)用中藥外治和內(nèi)服，可以減輕身體上的疼痛減少疼痛后遺癥。而在血栓的預(yù)防和治療中，中醫(yī)通過(guò)補(bǔ)腎、活血化淤去預(yù)防或治療血栓，所以在臨床上就很少見(jiàn)到血栓的病人；而對(duì)于有周?chē)窠?jīng)炎的患者，中醫(yī)會(huì)用到針刺、放血等對(duì)外周神經(jīng)炎都有比較好的療效；而對(duì)于骨髓瘤伴發(fā)腎臟損傷，考慮患者有腎虛和淤毒，就可以通過(guò)補(bǔ)腎、活血、祛濕的治療來(lái)改善腎病的進(jìn)展。
吳杰 教授 ：
吳杰教授通過(guò)兩個(gè)講座的學(xué)習(xí)主要在影像學(xué)以及治療MM過(guò)程中血漿置換的不用透析模式方面有非常大的收獲，知道了PET CT在MM髓外病變的高敏感性和特異性，所以以后在臨床上會(huì)更加注重PET CT對(duì)整個(gè)病情的評(píng)估作用。
吳杰教授表示，現(xiàn)在MM的老年患者愈來(lái)愈多，有些患者臨床癥狀典型，但一部分患者可能并沒(méi)有特別的臨床表現(xiàn)，因此他們科室對(duì)老年患者會(huì)常規(guī)都進(jìn)行免疫相關(guān)的檢測(cè)，尤其特別關(guān)注kappa和lambda。另外在幾位老師提到的老年MM患者典型的臨床癥狀之外，很多會(huì)有低血壓表現(xiàn)，尤其既往有高血壓突然變低的情況時(shí)，更要關(guān)注是否有MM的可能。
問(wèn)題1：關(guān)于MM的化療方案選擇，是自己科室來(lái)決定還是會(huì)與血液科進(jìn)行會(huì)診？
陳曉農(nóng)教授：因?yàn)樽钤缫阅I臟表現(xiàn)為主的就收在腎臟科進(jìn)行治療，但目前硼替佐米以及抗CD38單克隆抗體這些藥物，需請(qǐng)血液科會(huì)診后再使用才能進(jìn)行醫(yī)保支付。對(duì)于有些特殊的用藥也可以商量選擇方案，比如地塞米松的劑量調(diào)整等都需要血液科來(lái)指導(dǎo)用藥。
曹慧霞 教授 ：
曹慧霞教授表示MM相對(duì)比較復(fù)雜，其腎損傷的診斷和治療是非常熱門(mén)的話題，關(guān)于MM的病理討論也都備受關(guān)注，不過(guò)曹教授他們科室可能自己更多會(huì)著手MF、MGUS或者M(jìn)GRS的治療，而對(duì)于MM則更多是轉(zhuǎn)到血液科進(jìn)行治療，因?yàn)槎喟l(fā)性骨髓瘤分科越來(lái)越細(xì)，部分腎內(nèi)科老師不能很快吸收和了解。
問(wèn)題2：從血液科專家的角度科普關(guān)于多發(fā)性骨髓瘤相關(guān)的專業(yè)名詞以及可能對(duì)應(yīng)的臨床類(lèi)型，從而腎病科醫(yī)生能非常容易的記住。
朱海燕教授：我們可以把MM理解為一個(gè)從無(wú)到有的過(guò)程，一開(kāi)始患者出現(xiàn)了單克隆免疫球蛋白，這個(gè)階段我們叫意義未明的單克隆免疫球蛋白血癥（MGUS），這種免疫球蛋白不一定就是骨髓瘤導(dǎo)致的，也可能是其他自身免疫系統(tǒng)疾病或者淋巴瘤產(chǎn)生的，所以當(dāng)我們發(fā)現(xiàn)免疫球蛋白異常，尤其是克隆性免疫球蛋白存在異常時(shí)，就需要警惕是否為骨髓瘤，需要做鑒別診斷。這就像一列火車(chē)，從起點(diǎn)開(kāi)始，越往前開(kāi)就越具有這個(gè)疾病的特征，從開(kāi)始意義未明到后來(lái)具有臨床意義，被稱為有臨床意義的單克隆免疫球蛋白病(MGCS)，其中有腎臟意義的單克隆免疫球蛋白血癥（MGRS），就需要腎病和血液科同時(shí)進(jìn)行干預(yù)。火車(chē)再往前開(kāi)就會(huì)成為骨髓瘤不活動(dòng)的階段，被稱為冒煙型多發(fā)性骨髓瘤（SMM），就已經(jīng)到了骨髓瘤診斷的界限了，但此時(shí)是靜態(tài)的，不是活動(dòng)性的，沒(méi)有造成器官的損害，這個(gè)時(shí)候就叫冒煙型多發(fā)性骨髓瘤（SMM）。再往前發(fā)展就是活動(dòng)性多發(fā)性骨髓瘤，它具有骨髓瘤相關(guān)多器官損害，這種情況我們就必須要及時(shí)干預(yù)。如果要繼續(xù)往前開(kāi)，就會(huì)發(fā)展為漿細(xì)胞白血病，也就是漿細(xì)胞腫瘤的最終末階段。一旦疾病發(fā)展到漿細(xì)胞白血病，患者的生存期就是非常短，幾個(gè)月內(nèi)迅速死亡，治療上通常選擇達(dá)雷妥尤單抗聯(lián)合化療方案迅速控制腫瘤生長(zhǎng)。
周華 教授 ：
周華教授認(rèn)為腎病科醫(yī)生更多需要的就是在門(mén)診如何快速識(shí)別骨髓瘤，比如球蛋白過(guò)高、腎功不全但是血壓不高、以及貧血的老人，我們會(huì)高度懷疑骨髓瘤。除此之外周教授特別關(guān)注心臟損傷。
問(wèn)題3：對(duì)于心臟EF值下降的患者，有時(shí)候血壓不高，就會(huì)先去做心臟檢測(cè)，這時(shí)候我們發(fā)現(xiàn)患者就已經(jīng)出現(xiàn)了心臟損害，這種情況，患者在治療方案上如何來(lái)重視心臟呢？
問(wèn)題4：骨髓瘤是一種跨學(xué)科疾病，為保障患者最大獲益，如何判斷何時(shí)僅請(qǐng)血液科會(huì)診即可，何時(shí)應(yīng)將患者轉(zhuǎn)至血液科治療？
因?yàn)檠嚎瓶赡懿皇呛軆A向于用血漿置換，但是陳曉農(nóng)教授講課中循證醫(yī)學(xué)各種血液凈化模式實(shí)際上是真的對(duì)FLC和單克隆免疫球蛋白有改善，也的確讓因?yàn)槟I功能不全的患者決定治療后感覺(jué)很輕松到腎內(nèi)科就診時(shí)患者已經(jīng)有CRAB，這時(shí)候患者在什么情況下以最小的化療方式讓患者存活時(shí)間更長(zhǎng)，如何選擇可以用一個(gè)即經(jīng)濟(jì)又輕松有效的化療方式，還能解決患者腎功能損害的方案？
朱海燕教授：其實(shí)MM是涉及多學(xué)科的一種疾病，尤其是在很多醫(yī)院MDT的模式是非常適合MM的診治的，就需要多學(xué)科的專家一起商量最適合患者的治療方案。就學(xué)科而言，患者入院時(shí)首先會(huì)評(píng)價(jià)患者的心功能，然后通過(guò)心臟超聲、心臟功能磁共振成像等指標(biāo)來(lái)衡量心肌受損的程度。如果已經(jīng)有心功能下降的傾向，那么在化療藥里會(huì)避免蒽環(huán)類(lèi)化療藥，因?yàn)檩飙h(huán)類(lèi)化療藥具有心臟毒性，通常會(huì)選擇蛋白酶體抑制劑聯(lián)合來(lái)那度胺及地塞米松方案，如卡非佐米/來(lái)那度胺/地塞米松（KRd）與硼替佐米/來(lái)那度胺/地塞米松（VRd），甚至是加上達(dá)雷妥尤單抗。
因?yàn)橐阅I功能不全為首要表現(xiàn)的患者比例非常高，如果不是一定到透析的程度，患者只是輕度肌酐升高，肌酐清除率還可以，尿量也基本正常，我們會(huì)很快進(jìn)行化療。因?yàn)檫@類(lèi)患者腎臟損害還沒(méi)有到不可逆轉(zhuǎn)的程度，盡早化療，患者腎功能是有可能逆轉(zhuǎn)的。所以會(huì)回避具有腎臟損害的藥物，比如免疫調(diào)節(jié)劑，如來(lái)那度胺和泊馬度胺。來(lái)那度胺要根據(jù)肌酐清除率來(lái)調(diào)整用量。泊馬度胺在非透析患者中可以選，非透析的腎功能損傷患者可以用標(biāo)準(zhǔn)劑量4mg，但是透析的患者就要減量到3mg，雖然可以用，但也不建議經(jīng)常選擇。所以對(duì)于此類(lèi)患者會(huì)首先用硼替佐米+地塞米松（PD）方案來(lái)治療，等到疾病緩解后再加上第三種藥物。如果患者經(jīng)濟(jì)能力好，最開(kāi)始就可以把達(dá)雷妥尤單抗加上，能夠使骨髓瘤快速緩解，對(duì)于腎臟的逆轉(zhuǎn)概率也會(huì)增加。但同時(shí)也會(huì)聽(tīng)取腎病專家的建議，需要透析的患者肯定還是要透析的。
陳曉農(nóng)教授：陳教授覺(jué)得選擇在腎病科還是血液科其實(shí)與每家醫(yī)院的歷史傳統(tǒng)有一定的關(guān)系，他們醫(yī)院血液科白血病、淋巴瘤的患者比例都非常大，并且他們腎病科早在1993年就開(kāi)始關(guān)注骨髓瘤的腎臟損害，所以他們醫(yī)院還是首診負(fù)責(zé)制的模式來(lái)進(jìn)行，初診以不明原因的腎功能不全，AKI或者蛋白尿，從腎臟角度出發(fā)做腎活檢發(fā)現(xiàn)是骨髓瘤腎病，此時(shí)患者多已有腎臟表現(xiàn)，臨床上累及腎臟的單克隆免疫球蛋白病做骨髓穿刺尚不能診斷為MM，這種情況下是在腎內(nèi)科治療；如果首診就是在血液科的，腎功能損傷不明顯，可以選擇會(huì)診，后續(xù)繼續(xù)血液科治療，到后期需要透析了，就需要在腎臟科。
而陳教授所講透析模式，患者既然已經(jīng)要維持性透析了，如果在透析的模式上改善，對(duì)骨髓瘤的治療也有一定輔助作用。說(shuō)到底其實(shí)分工不分家的，不管血液科還是腎臟科，選擇的治療方案對(duì)同一個(gè)患者大體是一樣，都是需要會(huì)診后同時(shí)制定的。如果患者累及心臟，EF非常低、心臟淀粉樣病變，此時(shí)可與心衰團(tuán)隊(duì)以MDT的方式制定治療方案。但其實(shí)到心臟科的極為少數(shù)，幾乎沒(méi)有，大部分都是腎病科和血液科相互轉(zhuǎn)診，合作一直也都很好。
對(duì)于需要維持性透析的MM患者，是否需要血漿置換還存在爭(zhēng)議，但對(duì)于瘤負(fù)荷很重、尿酸很高的患者，需先通過(guò)血漿置換等方式清除游離輕鏈或異常增高的IgG等治療后，可以減少溶瘤綜合征的發(fā)生，之后再到血液科進(jìn)行靶向或者抗PD或者抗CD38單抗等治療會(huì)更安全一些。此外，需考慮患者的經(jīng)濟(jì)承受能力，在與患者充分溝通后決定治療方案。
最后，謝院生教授對(duì)本次論壇進(jìn)行了總結(jié)：
1、出現(xiàn)哪些臨床癥狀或者說(shuō)哪些線索需要考慮MM及其腎損害？
首先臨床上，如果患者尿常規(guī)檢查是陰性或者少量的蛋白尿，但24h尿蛋白又比較多，除了考慮檢查誤差還需思考背后真正的原因。因?yàn)槟虺Ｒ?guī)檢測(cè)的試紙只對(duì)白蛋白敏感，而對(duì)于免疫球蛋白以及輕鏈?zhǔn)遣幻舾械模?50mg的白蛋白就可以導(dǎo)致試紙陽(yáng)性，但是需要1000mg的輕鏈才會(huì)導(dǎo)致尿試紙出現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)，所以一旦出現(xiàn)尿常規(guī)檢查與24小時(shí)尿蛋白定量檢測(cè)結(jié)果不吻合的時(shí)候，即尿常規(guī)蛋白比較少而24h尿蛋白比較多的時(shí)候，一定要想到可能是非白蛋白尿，比如尿中含有大量免疫球蛋白輕鏈等。如果患者血白蛋白偏低，總蛋白高，年紀(jì)比較大，這時(shí)候就要高度懷疑MM。如果單克隆免疫球蛋白增高、或血清蛋白電泳γ球蛋白增高、或者出現(xiàn)M蛋白，就更加要懷疑MM。如果出現(xiàn)骨痛、不明原因的腎功能不全、腎功能不全較輕但貧血嚴(yán)重、高鈣血癥、高尿酸血癥、高粘滯血癥、血沉明顯增快，這些都提示患者有MM的可能。
2、如果懷疑MM應(yīng)該去做哪些檢查？
MM主要是漿細(xì)胞分泌了異常的免疫球蛋白以及輕鏈，所以需要進(jìn)行血清和尿的免疫固定電泳，檢測(cè)游離輕鏈kappa/Lambda，如果發(fā)現(xiàn)單克隆的免疫球蛋白增高或者是單克隆的輕鏈增高，就高度懷疑MM。正常情況下，不管是血還是尿，kappa都是多于Lambda，如果是lambda超過(guò)了kappa，不管是血還是尿，都需要高度懷疑患者單克隆Lambda鏈的增高，或者是kappa高于Lambda的5倍以上，提示單克隆kappa增高。如果是有單克隆免疫球蛋白增高，特別是輕鏈增高，患者M(jìn)M的可能性很大或者至少單克隆免疫球蛋白增多癥的診斷成立。再進(jìn)一步檢查，其中PET CT的結(jié)果異常檢測(cè)，包括骨頭和髓外的表現(xiàn)對(duì)診斷都有幫助。如患者出現(xiàn)骨損害，就需要進(jìn)一步確診進(jìn)行骨穿，有時(shí)候可能需要多部位的骨穿，通過(guò)骨髓活檢找到足夠的漿細(xì)胞才能夠診斷。不過(guò)需要知道的是有約1%~2%的MM患者，不分泌M蛋白，還有個(gè)別患者是多克隆的，但這些畢竟是少數(shù)，如果碰到這種情況，腎科醫(yī)生可能需要請(qǐng)血液科專家進(jìn)行會(huì)診。
3、什么時(shí)候需要做腎活檢？
MM腎損害可以表現(xiàn)為急性腎損傷和慢性腎臟病，包括慢性腎臟病基礎(chǔ)上的急性腎損傷。如果出現(xiàn)腎小球性的蛋白尿或伴有畸形紅細(xì)胞尿，不能用單純管性腎病來(lái)解釋的急性腎損傷，以及合并疑似糖尿病腎病、IgA腎病，或者膜性腎病等情況需要鑒別診斷、指導(dǎo)治療的時(shí)候需要進(jìn)行腎活檢。
4、MM腎損害有哪些常見(jiàn)的病理類(lèi)型？
MM腎損害常見(jiàn)的病理類(lèi)型有輕鏈管型腎病、腎臟淀粉樣變、單克隆免疫球蛋白沉積癥、輕鏈近端腎小管病、冷球蛋白血癥腎小球腎炎、增生性腎炎伴有單克隆免疫球蛋白沉積、以及其它的膜增殖樣的腎小球腎炎。
5、MM及其腎損害怎么治療？
對(duì)于MM及其腎損害的治療，分為兩部分，一是MM本身的治療，一是腎損害的治療。腎損害的治療首先要分辨是急性腎損傷還是慢性腎臟病或慢性腎衰竭，以大量蛋白尿?yàn)橹鞯穆阅I臟病還是其它腎損害改變，不同的腎損害診療方案是不一樣的。如果是管型腎病導(dǎo)致的急性腎損傷，水化治療非常重要。水化過(guò)程中要注意血鈣情況，當(dāng)高鈣血癥時(shí)，堿化尿液要小心一點(diǎn)，因?yàn)楦哜}血癥過(guò)度堿化尿液可能導(dǎo)致尿路鈣質(zhì)沉積。此外，利尿治療要慎重，過(guò)度利尿可能導(dǎo)致有效循環(huán)血量不足加重管性腎病。如果患者72小時(shí)少尿或24小時(shí)無(wú)尿，需要考慮腎臟替代治療。
多發(fā)性骨髓瘤的治療需要分清具體類(lèi)型，如MGUS、MGRS、靜態(tài)的SMM等這種以非化療的方式治療為主，如果是活動(dòng)性MM，需要根據(jù)患者的具體情況采取三聯(lián)或四聯(lián)的治療。在治療過(guò)程中需要注意藥物的器官損害，先評(píng)估心臟、腎臟以及肝臟等器官功能，其次要根據(jù)患者具體情況選擇器官損傷較少的藥物。
總結(jié)過(guò)后，謝教授對(duì)所有與會(huì)的講者、點(diǎn)評(píng)討論嘉賓、聽(tīng)眾及工作人員表示誠(chéng)摯的感謝，感謝講者及點(diǎn)評(píng)嘉賓的無(wú)私分享，感謝工作人員的辛苦付出。至此，本期論壇成功落下帷幕。
下期內(nèi)容更精彩，期待我們相聚于2024年7月16日晚7:30 “腎病月月壇”第27期。
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