2024年10月15日，由北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腎臟病專業(yè)委員會(huì)舉辦的《腎病月月壇（第30期）——白血病及其腎損害的診治》于線上成功舉行。本次論壇由北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腎臟病專業(yè)委員會(huì)主任委員、北京中西醫(yī)結(jié)合腎臟疑難病會(huì)診中心主任、北京大學(xué)航天中心醫(yī)院主任醫(yī)師特聘教授、解放軍總醫(yī)院及南開大學(xué)醫(yī)學(xué)院博士生導(dǎo)師謝院生教授擔(dān)任大會(huì)主席，解放軍總醫(yī)院高曉寧教授、北京大學(xué)第一醫(yī)院劉剛教授作為講課嘉賓，華中科技大學(xué)協(xié)和醫(yī)院蘇華教授、陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院趙景宏教授、 河南省兒童醫(yī)院劉煒教授、北京大學(xué)人民醫(yī)院燕宇教授以及新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院朱洪濤教授作為本次大會(huì)的討論嘉賓。
致辭嘉賓謝院生教授
謝教授代表北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腎臟病專業(yè)委員會(huì)、北京中西醫(yī)結(jié)合腎臟疑難病會(huì)診中心以及一味書院對(duì)各位專家、各位同仁及各位朋友參加第30期“腎病月月壇”的學(xué)術(shù)交流活動(dòng)表示熱烈的歡迎和衷心的感謝。
謝教授簡(jiǎn)單介紹了“腎病月月壇”的歷史，“腎病月月壇”是在2022年5月疫情防控期間開始的線上學(xué)術(shù)交流活動(dòng)，每個(gè)月第3周的周二晚上19:30-21:30開展，其形式是講座與討論相結(jié)合；每期一個(gè)主題，已完成的主題包含膜性腎病及其并發(fā)癥、風(fēng)濕性疾病腎損害、遺傳性腎病、腫瘤相關(guān)性腎損害的中西醫(yī)結(jié)合診治等，至今已經(jīng)是第三十期。
今天的主題是白血病及其腎損害的診治，很榮幸邀請(qǐng)到了在該領(lǐng)域有很深造詣的專家，包括血液病專家、腎臟病專家、成人內(nèi)科專家、兒科專家、臨床專家和病理專家，都是一線非常有經(jīng)驗(yàn)的專家，一起進(jìn)行學(xué)術(shù)講座、點(diǎn)評(píng)與討論。
演講嘉賓高曉寧教授
講題：白血病的診治概況
基于MICM的精準(zhǔn)診斷有助于提高各類型白血病的長(zhǎng)期生存率
高曉寧教授為本次論壇帶來(lái)了“白血病的診治概況”的精彩報(bào)告。高教授從白血病概述、診斷方法、治療策略、并發(fā)癥處理及白血病研究進(jìn)展和展望五大方面進(jìn)行了概述。白血病是一種源于造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病，表現(xiàn)為造血干細(xì)胞異常增值，抑制正常造血功能，導(dǎo)致出現(xiàn)骨髓正常造血衰竭表現(xiàn)如貧血、出血及感染等癥狀，髓外器官浸潤(rùn)表現(xiàn)如骨或關(guān)節(jié)疼痛、肝脾淋巴結(jié)腫大及中樞白血病等癥狀。白血病的發(fā)生與長(zhǎng)期接觸苯、甲苯等化學(xué)因素、遺傳、電離輻射和其他血液病等多因素相關(guān)聯(lián)。自身免疫性疾病或免疫系統(tǒng)功能異常的患者患白血病的風(fēng)險(xiǎn)較高。白血病可根據(jù)起病緩急分為急性和慢性白血病，根據(jù)受累細(xì)胞不同可分為急性/慢性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL/CLL）、急性/慢性髓系白血病（AML/CML）、混合細(xì)胞白血病等其他類型，其中AML最常見占全部白血病的33.2%，其次CLL占31.5%，ALL占的10.9%。AML好發(fā)于老年人，目前年輕的AML患者生存率有了很大的提高，但老年患者的預(yù)后仍然很差。ALL診斷的中位年齡30~40歲，最常在1~10歲確診，1~4歲為發(fā)病高峰，兒童ALL 長(zhǎng)期生存率較好，10年以上生存率達(dá)90%以上，而成人ALL 3年以上的生存率僅40%~50%。CLL中位診斷年齡68歲，屬于惰性疾病，生存率較高多超10年。CML各年齡組都可發(fā)生，隨著酪氨酸激酶抑制劑（TKI）的應(yīng)用，CML已成為慢性可控的腫瘤。白血病診斷時(shí)需注重病史采集及體格檢查。骨髓穿刺檢查（MICM分型）是白血病必不可少的檢查，包括骨髓形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)、融合基因及基因突變和細(xì)胞遺傳學(xué)。根據(jù)NCCN指南，細(xì)胞核型是預(yù)測(cè)緩解率、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和OS結(jié)局最重要的預(yù)后因素。白血病的化療包括誘導(dǎo)化療、鞏固化療、根治性化療和姑息化療。通過(guò)對(duì)患者耐受性評(píng)估選擇合適的治療方案?！?+7”是ALL誘導(dǎo)治療的標(biāo)準(zhǔn)方案。聯(lián)合靶向藥物化療方案，可提高完全緩解率和MRD陰性率。高教授詳述了治療白血病的常見治療方案及并發(fā)癥處理。高教授強(qiáng)調(diào)不是所有CLL/SLL患者均需要治療，必須滿足治療指征才啟動(dòng)治療。隨后高教授對(duì)白血病的靶向治療藥物和CAR-T細(xì)胞療法、雙特異性抗體、檢查點(diǎn)抑制劑的免疫治療的應(yīng)用前景進(jìn)行了展望。最后，高教授指出精準(zhǔn)醫(yī)療、多學(xué)科合作、耐藥性問(wèn)題及治療費(fèi)用與可及性是白血病未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)和挑戰(zhàn)。
演講嘉賓劉剛教授
講題：白血病相關(guān)腎損害的診治
治療效果決定預(yù)后，相對(duì)少見的白血病腎損害不容忽視
劉剛教授生動(dòng)且深入地做了“白血病相關(guān)腎損害”的報(bào)道分享。劉教授指出白血病對(duì)腎臟的直接損害如惡性細(xì)胞的免疫產(chǎn)物腎損害或副腫瘤綜合征或腎組織浸潤(rùn)，這種腎損害是較少見的。治療白血病引起的腎損害包括溶瘤綜合征和TKI等藥物腎損害，間接腎損害還包括感染相關(guān)腎損害。隨后劉教授以圖片的形式講述了CLL腎組織浸潤(rùn)熒光片的情況。接著劉教授分享了2023年發(fā)表在Kidney international reports的一篇關(guān)于慢性粒細(xì)胞白血?。–MML）患者與溶菌酶腎病和腎臟浸潤(rùn)表現(xiàn)重癥標(biāo)志物的文章。CMML患者無(wú)論伴有/不伴有腎臟損傷（病例數(shù)16 vs 116例），近期預(yù)后相近，遠(yuǎn)期（60個(gè)月）預(yù)后，伴有腎臟損傷的CMML的生存率更低（40% vs 70%）。此外，伴有腎損傷的患者中，有30.8%發(fā)生了急變，而沒有腎損傷的CMML發(fā)生急變的比例約為6.9%，二者具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。外周血單核細(xì)胞計(jì)數(shù)，伴有腎損傷和不伴有腎損傷的CMML為5*10^9[(3.6~10.8)*10^9] vs 1.8*10^9[(1.3~2.8)*10^9]。16例腎損傷的患者中有14例進(jìn)行了腎穿，其中56%患者是溶菌酶腎病的急性腎損傷，出現(xiàn)不同程度腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)約占37.5%。給予治療并隨訪25~80個(gè)月后，16例伴隨腎損傷的患者有5例發(fā)生死亡，余下11例患者的腎功能有不同程度的改善，其與臨床的穩(wěn)定性相一致。隨后劉教授分享了2例該院的白血病經(jīng)典病例，詳細(xì)的講述了患者不同階段的病情特點(diǎn)、檢測(cè)結(jié)果以及醫(yī)生的診療思路，提綱挈領(lǐng)地指導(dǎo)了白血病腎損害的診療操作。最后，劉教授再次強(qiáng)調(diào)白血病腎損害相對(duì)少見，主要表現(xiàn)為冷球蛋白腎損害、MPGN等各種腎小球疾病和腫瘤細(xì)胞組織浸潤(rùn)，白血病的治療效果決定了患者的預(yù)后。
【專家觀點(diǎn)薈萃】
蘇華 教授 ：
蘇華教授分享了血液科患者在腎內(nèi)科會(huì)診的兩種常見情況：一種是患者在疾病的診治過(guò)程中出現(xiàn)了AKI或腎功能異常，另一種就是出現(xiàn)了大量蛋白尿，特別是腎病綜合征。
對(duì)于AKI患者需要根據(jù)腎病AKI的診斷思路進(jìn)行分析，AKI的成因主要包括腎前性、腎性和腎后性因素，腎前性因素如患者高粘狀態(tài)、惡心嘔吐等導(dǎo)致的脫水和患者高血壓使用了ACEI/ARB藥物較為常見；而腎后性因素則涉及腫瘤對(duì)輸尿管的壓迫；腎性損傷的病因復(fù)雜，包括腎小管間質(zhì)、腎小球和腎血管性病變，以及白血病細(xì)胞直接浸潤(rùn)（相對(duì)罕見）和溶菌酶腎病。此外，新型靶向藥物如酪氨酸激酶、PD-1、PD-L1的使用也可能導(dǎo)致腎臟問(wèn)題。會(huì)診時(shí)需詳細(xì)評(píng)估并針對(duì)性治療。對(duì)于AKI患者，按照以上思路分析對(duì)應(yīng)原因并糾正危險(xiǎn)因素，然后去緩解患者的急性腎損傷。
對(duì)于在治療過(guò)程中出現(xiàn)新發(fā)的蛋白尿，主要就是GVHD引起的膜性腎病，而這類患者的PLA2R抗體呈陰性，總體的治療原則就是除了他克莫司這些免疫抑制劑之外，CD20單抗也是非常好的選擇。但仍需注意GVHD的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。
還有一類患者會(huì)診時(shí)出現(xiàn)了肉眼血尿，但這種肉眼血尿不一定是腎損傷導(dǎo)致的，可能是白血病治療過(guò)程中合并的感染導(dǎo)致的，尤其是兒童白血病化療期間腺病毒引起的出血性膀胱炎，甚至是大量血凝塊堵塞了膀胱，這時(shí)就需要明確診斷做腺病毒相關(guān)檢測(cè)來(lái)明確診斷。
最后蘇華教授提出一個(gè)問(wèn)題：針對(duì)被建議會(huì)診的患者，他們?cè)诎籽≈委熐俺霈F(xiàn)EGFR下降，如何評(píng)估使用靶向藥或干細(xì)胞移植后的使用的藥物是否會(huì)導(dǎo)致腎功能損害加重？
對(duì)于此類患者，需要全面評(píng)估藥物療效與腎功能損害加重的風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)合具體情況權(quán)衡利弊。如果血液病的危害大于腎功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)，則應(yīng)積極干預(yù)；反之，則可考慮不治療或延后治療。對(duì)于經(jīng)腎臟排泄的藥物則需要了解腎小球?yàn)V過(guò)率后再綜合判斷。
趙景宏 教授 ：
趙景宏教授首先分享了兩個(gè)罕見病例，患者表現(xiàn)為腎功能輕度異常、大量蛋白尿和低蛋白血癥。通過(guò)腎活檢發(fā)現(xiàn)，這兩例患者實(shí)際是因急性淋巴細(xì)胞白血病引發(fā)的腎損害。一例患者有白血病性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，另一例則首先表現(xiàn)為冷球蛋白血癥引發(fā)的腎損害。最終，患者被診斷為急性淋巴細(xì)胞白血病，轉(zhuǎn)至血液科治療。治療效果顯示，浸潤(rùn)型白血病患者的預(yù)后相對(duì)較好。趙景宏教授認(rèn)為自己雖然只見到這兩例患者，但實(shí)際患者應(yīng)該要更多。
隨后趙景宏教授對(duì)白血病患者在接受特定藥物治療后可能會(huì)出現(xiàn)腎損害這一現(xiàn)象進(jìn)行了分析，并認(rèn)為這一情況可能比當(dāng)前已經(jīng)診斷出的數(shù)量更多。這類藥物在改善白血病患者生存質(zhì)量的同時(shí)，也對(duì)腎臟功能造成了損傷，引發(fā)蛋白尿等問(wèn)題。隨即分析了自己經(jīng)歷的一個(gè)患者治療流程，一例通過(guò)治療達(dá)到臨床緩解的IgA腎病患者，隨訪8年后發(fā)現(xiàn)慢性髓系白血病，在使用酪氨酸激酶抑制劑進(jìn)行治療出現(xiàn)了蛋白尿復(fù)發(fā)。經(jīng)過(guò)多次調(diào)整藥物劑量和使用方案，患者的病情得到了緩解，但同時(shí)又面臨復(fù)發(fā)的挑戰(zhàn)。因此趙教授建議加強(qiáng)血液腫瘤患者腎臟病理的MDT團(tuán)隊(duì)合作與隨訪，他們團(tuán)隊(duì)于四年前建立了血液系統(tǒng)腫瘤和腎損害的MDT團(tuán)隊(duì)，旨在交叉學(xué)科中為患者提供綜合治療和學(xué)習(xí)成長(zhǎng)。
劉煒 教授 ：
劉煒教授通過(guò)自己的一個(gè)案例向各位專家主要提出了幾個(gè)問(wèn)題，一例髓系白血病患者入院生化檢查乳酸脫氫酶高，尿酸稍高，尿素氮正常，無(wú)發(fā)熱，感染等指標(biāo)，宏基因檢測(cè)陰性，使用了Bcl-2 抑制劑+高三尖聯(lián)合小劑量阿糖胞苷治療后出現(xiàn)了腹水，治療過(guò)程中無(wú)明顯三高一低腫瘤溶解實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，隨后出現(xiàn)肌酐升高腎損傷表現(xiàn)，低蛋白，蛋白尿不明顯，且大量胸腹水（約放5000ml/天），胸腹水生化蛋白和細(xì)胞數(shù)均不高，介于滲出液和漏出液之間，臨床隨著白血病病情緩解腹水依舊不能消除，檢查患者肝臟彩超彈性指數(shù)11.4kpa增高，能否由肝腎綜合征解釋？
Q：腫瘤免疫產(chǎn)物導(dǎo)致的腎損傷？
A：謝院生教授：腫瘤免疫產(chǎn)物導(dǎo)致的腎損傷比較典型的就有腫瘤相關(guān)的膜性腎病，除此之外腫瘤還會(huì)通過(guò)各種原因誘發(fā)膜增生腎小球腎炎樣改變。
Q：白血病人在化療過(guò)程中出現(xiàn)大量腹水（腹水介于滲出液和漏出液之間），同時(shí)尿量并未減少，且蛋白尿不明顯的病人，有哪些可能的病因考慮？
A：高曉寧教授：對(duì)于這樣的病人，可能的原因包括但不限于低蛋白血癥導(dǎo)致的漿膜腔積液、化療藥物損傷引發(fā)的滲漏綜合征、白血病本身侵犯導(dǎo)致的胸水、腹水，以及感染引起的積液。需要進(jìn)一步通過(guò)化驗(yàn)檢查如常規(guī)生化、白血病細(xì)胞檢測(cè)（流式細(xì)胞檢測(cè)/腹水離心后的細(xì)胞沉淀圖片）、病原學(xué)NGS檢測(cè)等來(lái)排除感染（結(jié)核或其他少見的致病源）。
謝院生教授：除此之外，感染性或非感染性炎癥可能導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性增加，血液中的白蛋白就會(huì)進(jìn)入漿膜腔，出現(xiàn)低蛋白血癥和大量胸腹水。
劉剛教授：肝腎綜合征通常需要肝腎衰竭在先，然后腎衰竭在后，同時(shí)符合特定診斷指標(biāo)。如果該患者的沒有嚴(yán)重的肝功能指標(biāo)異常，腎功能良好，首先不必考慮肝腎綜合征，而是要排除其他可能因素如患者可能存在營(yíng)養(yǎng)不良、肝臟功能異常導(dǎo)致合成異常、滲漏綜合征等。更傾向于滲漏綜合征（化療相關(guān)可能性），建議可以考慮使用一些激素，對(duì)內(nèi)皮穩(wěn)定性好的藥物，可能有利于患者病情處理。
Q：再生障礙性貧血或者白血病在維持階段期間患者出現(xiàn)尿酸升高的情況，該如何處理？
A：謝院生教授：尿酸升高的情況可能與腫瘤細(xì)胞大量破壞有關(guān)，也可能是因?yàn)槟蛩嵘稍黾印⑴判箿p少等原因。針對(duì)高尿酸血癥，可以采取的治療措施，如促進(jìn)尿酸排泄，減少尿酸產(chǎn)生、增加尿酸溶解、減輕尿酸沉積所致的癥狀（痛風(fēng)）。具體處理方案需要根據(jù)患者的具體情況制定，如有需要進(jìn)一步線下交流討論。
燕宇 教授 ：
燕宇教授表示在人民醫(yī)院血液科，即便疾病種類繁多，涉及腎臟損害的問(wèn)題確實(shí)較多，但白血病直接導(dǎo)致的腎臟損害依然是是一個(gè)罕見病，在這樣的臨床背景下進(jìn)行了一些總結(jié)：
通過(guò)對(duì)兩例急性淋巴細(xì)胞白血病患者的觀察，發(fā)現(xiàn)他們首發(fā)表現(xiàn)為造血干細(xì)胞移植后的髓外腎臟浸潤(rùn)，腎功能不全。其中一個(gè)患兒表現(xiàn)同時(shí)為腎病綜合征。通過(guò)腎穿刺和免疫組化對(duì)比，發(fā)現(xiàn)他們的腎臟病變均存在大量的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，且免疫組化結(jié)果顯示這些淋巴細(xì)胞與原發(fā)白血病細(xì)胞一致，確認(rèn)了兩位患者均為髓外單純腎臟的復(fù)發(fā)。其中一位患者隨后不久也出現(xiàn)了骨髓的復(fù)發(fā)，而另外一個(gè)患者骨髓一直沒有問(wèn)題，就是單純的腎臟損傷，但是同時(shí)合并了免疫復(fù)合物損傷，就是膜性腎病。
同時(shí)還總結(jié)了另外三例慢性淋巴細(xì)胞白血病，這些患者與前述急性淋巴細(xì)胞白血病復(fù)發(fā)的患者表現(xiàn)為腎臟腫大不同，他們的腎臟結(jié)構(gòu)大小變化不大。通常慢性白血病患者通常不會(huì)積極治療，直到出現(xiàn)器官損害后才會(huì)開始積極治療。這三例患者均表現(xiàn)為腎功能不全和蛋白尿，其中一位達(dá)到了腎病綜合征。三例患者腎臟病理均表現(xiàn)為間質(zhì)腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)。且間質(zhì)浸潤(rùn)的細(xì)胞組化染色和原發(fā)血液系統(tǒng)腫瘤的基本一致，因此可以用來(lái)證實(shí)均是來(lái)自于白細(xì)胞的浸潤(rùn)。合并腎病綜合征的一例患者還同時(shí)合并腎小球微小病變。但這三例慢性淋巴細(xì)胞白血病患者在治療原發(fā)病后，腎功能改善情況不一，僅有一例觀察到了腎功能的改善。分析原因，考慮一方面可能與治療開始于腎功能損害較長(zhǎng)時(shí)間，導(dǎo)致慢性化病變不易逆轉(zhuǎn)。另一方面也可能與患者在腎內(nèi)科隨訪不規(guī)律，未能獲得充分的隨訪結(jié)果有關(guān)。
血液病患者中腎臟損害較為常見，包括治療相關(guān)的問(wèn)題如腫瘤溶解綜合征、藥物性腎臟損害、感染以及病菌病毒感染、噬血細(xì)胞綜合征以及移植后各種類型腎損傷的患者等。由于白血病的患者隨訪治療以血液科為主導(dǎo)，患者在隨訪過(guò)程中，對(duì)尿液監(jiān)測(cè)和早期輕度腎損傷的關(guān)注不足，很多患者在腎臟損害已經(jīng)很久，肌酐升高或著有典型的蛋白尿或著泡沫尿后才去腎內(nèi)科就診，腎臟病變已經(jīng)慢性化，錯(cuò)過(guò)了腎穿和逆轉(zhuǎn)性治療的機(jī)會(huì)。隨著血液科醫(yī)生對(duì)腎損害重視度的提升，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）合作愈發(fā)重要，尤其是在診斷和治療血液系統(tǒng)疾病時(shí)，通過(guò)早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)，可以為患者提供更好的預(yù)后。對(duì)有腎臟損害跡象的血液病患者應(yīng)盡早就醫(yī)，以期獲得更好的治療效果。
朱洪濤 教授 ：
朱洪濤教授分享了一位因急性腎損傷就診的12歲男孩的案例?；颊哐Ｒ?guī)正常，經(jīng)過(guò)腎穿刺檢查后，病理結(jié)果顯示腎間質(zhì)彌漫性淋巴樣細(xì)胞浸潤(rùn)，結(jié)合形態(tài)學(xué)和免疫組化，最終診斷為B淋巴母細(xì)胞淋巴瘤，一種造血系統(tǒng)來(lái)源的腫瘤。這個(gè)病例展示了在處理急性腎損傷時(shí)，應(yīng)警惕潛在的血液系統(tǒng)疾病，尤其是兒童患者，血尿、蛋白尿相對(duì)不明顯，且尿常規(guī)未必能查到問(wèn)題，只是表現(xiàn)尿比重下降或者多尿/夜尿增多。因此建議在治療白血病過(guò)程中應(yīng)重視尿常規(guī)和腎小管功能的檢查，以早發(fā)現(xiàn)潛在的腎臟問(wèn)題。
對(duì)于劉煒教授分享的案例，朱洪濤教授表現(xiàn)了極大的興趣，有過(guò)類似的患者，腎病綜合征腎病本身已經(jīng)緩解，但是依舊有頑固性腹水，考慮可能是白血病導(dǎo)致的并發(fā)癥，如癌栓或血栓，建議特別關(guān)注凝血功能，因?yàn)槿绻┧ɑ蜓ㄖ辉谀c系膜的位置，就可能表現(xiàn)為頑固性腹水，建議可以從這個(gè)方面去進(jìn)行診斷。
同時(shí)還強(qiáng)調(diào)了對(duì)于血液病患者的尿檢異常和腎損害要給予更多重視，尤其是考慮到免疫反應(yīng)引起的腎損害，包括腎小球炎癥性血尿。此外，還提到了在診斷和治療過(guò)程中的重要檢查和方法，如腎穿刺、免疫復(fù)合物檢測(cè)以及特定的超聲檢查等。
最后，謝院生教授對(duì)本次論壇進(jìn)行了總結(jié)：
一、白血病的診斷線索
當(dāng)遇到患者存在不明原因的與腎功能異常不匹配的貧血、白細(xì)胞及血小板異常，伴淋巴結(jié)腫大或著肝脾腫大等表現(xiàn)時(shí)，需考慮血液病可能。除了常規(guī)腎臟病檢查，骨穿成為關(guān)鍵診斷手段。
二、白血病的精準(zhǔn)診斷與病情評(píng)估
精準(zhǔn)診斷和準(zhǔn)確的病情評(píng)估是有效治療的前提。除常規(guī)檢查外，骨髓穿刺非常重要，涉及骨髓形態(tài)學(xué)（M）、免疫學(xué)（I）、細(xì)胞遺傳學(xué)(C)、融合基因和基因突變分析（M）。病情評(píng)估，需綜合考量患者白血病和腎臟病的病情外，還有患者心理、營(yíng)養(yǎng)、經(jīng)濟(jì)與社會(huì)因素等，這對(duì)進(jìn)行個(gè)體化治療是非常重要的。
三、關(guān)于白血病的治療
目前白血病治療發(fā)展迅速，除了傳統(tǒng)的化療外，異基因造血干細(xì)胞移植已經(jīng)成為重要手段，局部放療在某些情況下也在使用。同時(shí)，并發(fā)癥的預(yù)防和治療也很重要，尤其是貧血、出血、凝血異常的治療，另外，感染的預(yù)防和控制非常重要。新型靶向治療和免疫治療，包括CAR-T、雙抗體療法以及免疫檢查點(diǎn)抑制劑，大大的提高了療效，但同時(shí)也增加了副作用，其中非常重要的就是藥物所致的腎臟損害。對(duì)于某些慢性惰性的白血病，不要盲目或過(guò)度治療，因?yàn)橹委煄?lái)好處的同時(shí)也可能帶來(lái)毒副作用，只有判斷治療的好處優(yōu)于不治療是才考慮治療。
四、白血病相關(guān)腎損害
白血病相關(guān)腎損害的表現(xiàn)形式多樣，一種是白血病直接或間接的腎損害包括免疫產(chǎn)物損害、副腫瘤綜合征以及白血病細(xì)胞的腎臟浸潤(rùn)，第二種就是治療相關(guān)的腎損害，包括溶癌綜合征和藥物相關(guān)的腎損害，第三就是感染等其他原因引起的腎臟損害。
對(duì)于白血病相關(guān)腎損害，臨床上需要區(qū)分是白血病引起的還是治療白血病藥物引起的，如果是白血病引起的，則需積極治療白血病；如果是藥物引起的（大約10%-20%），則需停藥或減量。對(duì)于不同類型腎臟損害治療方法也有所不同，如急性腎小管壞死，激素治療幾乎是無(wú)效的；如果是急性間質(zhì)性腎炎，激素治療效果就比較好。鑒別診斷很重要，對(duì)于臨床難以區(qū)分時(shí)，建議腎穿刺檢查。
白血病相關(guān)腎臟損害的表現(xiàn)有臨床和病理兩方面表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)最常見的是急性腎損傷，包括腎前性、腎性和腎后性，還有腎炎綜合征（以少量蛋白尿血尿?yàn)橹?，這些大多為免疫相關(guān)引起的）、蛋白尿和腎病綜合征（足細(xì)胞損傷，免疫相關(guān)因素較大）以及表現(xiàn)為TMA樣改變和MPGN樣改變等，就相對(duì)比較復(fù)雜，需要腎穿后才能明確診斷。而病理角度可能會(huì)表現(xiàn)為急性腎小管的變性和壞死，有些表現(xiàn)為急性間質(zhì)性腎炎、MPGN樣或TMA樣改變。
五、多學(xué)科合作在血液病相關(guān)腎損害診療中的重要性
在現(xiàn)代醫(yī)療實(shí)踐中，跨學(xué)科合作顯得尤為重要，尤其是在腎科和血液科等不同領(lǐng)域，以及臨床與病理之間的協(xié)作。中醫(yī)中藥的介入可以減毒增效。強(qiáng)調(diào)多學(xué)科合作不僅在精準(zhǔn)診斷上非常必要，還能在治療和后續(xù)隨訪中發(fā)揮積極作用。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)盡早、積極介入，合理、精準(zhǔn)用藥，以減少藥物對(duì)腎臟的損害，體現(xiàn)了早期干預(yù)的重要性。
總結(jié)過(guò)后，謝教授對(duì)所有與會(huì)的講者、點(diǎn)評(píng)討論嘉賓、聽眾及工作人員表示誠(chéng)摯的感謝，感謝講者及點(diǎn)評(píng)嘉賓的無(wú)私分享，感謝工作人員的辛苦付出。至此，本期論壇成功落下帷幕。
下期內(nèi)容更精彩，期待我們相聚于2024年11月19日晚7:30 “腎病月月壇”第31期（移植物抗宿主病及其腎損害的診治）。
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